N. 662/2011 Reg. Prov. Coll.
N. 479 Reg. Ric.
ANNO 2010
REPUBBLICA ITALIANA
IN NOME DEL POPOLO ITALIANO
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia (Sezione Terza) ha pronunciato la presente
SENTENZA
sul ricorso numero di registro generale 479 del 2010, proposto da:
"Case di Cura s.r.l.", rappresentata e difesa dall'avv. Giulio Gentile, con domicilio eletto presso A. L. in Bari, via ...omissis...;
contro
Azienda Sanitaria Locale Foggia, rappresentata e difesa dall'avv. Giovanna Corrente, con domicilio eletto presso Giovanna Corrente in Bari, via M. Celentano, 27;
per l'annullamento
previa sospensiva
- della deliberazione n. 514 del 23 marzo 2010, non comunicata nè notificata alla ricorrente, con la quale è stato fissato alla ricorrente il tetto invalicabile di spesa per l'anno 2009 in complessivi euro 10.505.305,10, nonché di ogni altro atto presupposto, connesso e propedeutico sulla base dei quali il provvedimento impugnato è stato emesso, ivi compresa la bozza di contratto ad essa allegato.
Visti il ricorso e i relativi allegati;
Visto l'atto di costituzione in giudizio dell'Azienda Sanitaria Locale Foggia;
Viste le memorie difensive;
Visti tutti gli atti della causa;
Relatore nell'udienza pubblica del giorno 24 marzo 2011 il dott. Paolo Amovilli e uditi per le parti i difensori l'avv. A. L. su delega dell'avv. Giulio Gentile; nessuno è comparso per l'Asl resistente;
Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.
FATTO E DIRITTO
Espone la ricorrente quale struttura sanitaria privata accreditata, di aver ricevuto dalla Regione Puglia per il 2008 un tetto di spesa invalicabile di euro 11.689.249,58 con contratto sottoscritto il 27 marzo 2008 e addendum del 1 settembre 2008.
Con provvedimento del Direttore Generale ASL del 3 marzo 2009 tale tetto veniva confermato anche per l'anno 2009.
Con deliberazione n. 514 del 23 marzo 2010 il Direttore Generale ASL determinava ex post il tetto invalicabile di spesa nei confronti della ricorrente per l'anno 2009 in complessivi euro 10.505.305,10.
Con ricorso notificato il 29 marzo 2010, ritualmente depositato, l'odierna ricorrente, come sopra rappresentata e difesa, impugna il provvedimento in epigrafe indicato chiedendone l'annullamento, previa sospensiva, deducendo articolate censure di eccesso di potere sotto il profilo di illogicità manifesta, contrarietà a precedenti provvedimenti e contratti, mancanza di motivazione e apoditticità del comportamento, incoerenza azione amministrativa, contradditorietà , omessa correttezza dell'azione amministrativa e cattivo uso del potere autoritativo.
Lamentava in sintesi il ricorrente la riduzione per l'anno 2009 del tetto di spesa rispetto a quanto stabilito dal Direttore Generale con provvedimento del 3 marzo 2009, oltre che con i contratti sottoscritti nel 2008, del tutto immotivatamente, oltre che retroattivamente a prestazioni già interamente eseguite in favore del S.S.N. .
Si costituiva l'ASL intimata, eccependo in rito l'inammissibilità del gravame per mancata impugnazione di atti presupposti, e comunque richiedendo il rigetto nel merito, evidenziando l'infondatezza della pretesa laddove si pretende di rivendicare per il 2009 il mantenimento di somme erogate nel precedente anno per il conseguimento di obiettivi specifici, essendo in realtà rimasto invariato il tetto di spesa alla stregua della inderogabile disciplina dettata dal DIEF regionale annualmente stabilito.
Alla camera di consiglio del 29 aprile 2010, il Collegio respingeva l'istanza cautelare di sospensione rilevando, pur nella sommarietà che contraddistingue la fase cautelare, che le determinazioni dei tetti di spesa di cui la ricorrente invoca applicazione riguardano la remunerazione di specifici obiettivi concordati, da ritenersi superate per effetto della inderogabile disciplina contenuta nel c.d. DIEF annualmente adottato.
All'udienza pubblica del 24 marzo 2011 la causa veniva trattenuta per la decisione.
Il ricorso e infondato e va respinto.
Va, in proposito, ribadito che la vexata quaestio dei tetti di spesa si inquadra nell'indirizzo politico -sanitario che ha qualificato la sanità privata come succedanea alla sanità pubblica con facoltà del cittadino di adire direttamente la sanità privata e di poter ottenere servizi dalle strutture private che siano collegate (accreditate) col settore pubblico da un rapporto di sussidiarietà .
In tale sistema l'obbligo di provvedere attraverso le strutture sanitarie alla assistenza e cura di tutti gli utenti del servizio sanitario va coniugato con le esigenze di natura finanziaria, id est con i limiti degli stanziamenti di bilancio, con la conseguenza che tanto la sanità pubblica che quella privata hanno un budget di spesa variabile che la ASL non può sforare se non nei limiti pattiziamente convenuti con le parti, al fine di salvaguardare gli interessi e il buon andamento della p.a..
La ragione di tanto risiede nella circostanza della non perfetta alternanza, nel sistema sanitario italiano, tra struttura pubblica o privata a mera discrezione dell'utente; al contrario l'utente può sempre rivolgersi alla sanità pubblica mentre può avvalersi della sanità privata solo ove possibile, eventualmente integrando il costo della prestazione. Con la conseguenza che la struttura privata ha diritto a un rimborso nei limiti dei tetti di spesa programmati e nel rispetto delle normative che lo determinano.
Il provvedimento di fissazione dei limiti di spesa, attraverso cui la Regione stabilisce il volume massimo delle prestazioni rimborsabili per l'anno in corso al settore privato accreditato, rappresenta l'adempimento di un preciso e ineludibile obbligo che influisce sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per remunerare le prestazioni erogate; pertanto, a fronte dell'esercizio di tale potere, la struttura privata accreditata non vanta un diritto all'erogazione incondizionata delle prestazioni rese nella specifica branca di appartenenza (T.A.R. Puglia, Bari, sentt. nn. 2051/08 e 2776/06).
Ai sensi dell'art. 8 quinquies, comma 2, lett. b) del decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502 la Regione e le unità sanitarie locali, anche attraverso valutazioni comparative della qualità e dei costi, definiscono accordi con le strutture pubbliche ed equiparate, e stipulano contratti con quelle private e con i professionisti accreditati, anche mediante intese con le loro organizzazioni rappresentative a livello regionale, che indicano "il volume massimo di prestazioni che le strutture presenti nell'ambito territoriale della medesima unità sanitaria locale, si impegnano ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza".
È rimessa, quindi, alla potestà unilaterale e autoritativa della Regione, ai sensi dell'art. 1, comma 32, l. 23 dicembre 1996, n. 662, la determinazione della quantità e tipologie delle prestazioni sanitarie erogabili nelle strutture pubbliche e private, mentre in sede di contrattazione del piano annuale preventivo la detta determinazione fa riferimento alla singola, specifica struttura sanitaria, dovendosi fare applicazione dei criteri generali vincolanti dettati dall'ente regione. Ne consegue che il momento negoziale della contrattazione dei piani annuali preventivi acquista connotazioni differenti a seconda di come la Regione ha scelto in concreto di esercitare le dette potestà autoritative.
In ordine poi alla ristrettezza delle remunerazioni fissate, va richiamata la sentenza della Corte Costituzionale del 24 luglio 1995, n. 412 che ha precisato come, in presenza di limitatezza di risorse finanziarie, la spesa deve essere commisurata alle effettive disponibilità finanziarie, le quali condizionano la qualità e il livello di prestazioni sanitarie da determinarsi previa valutazione e compatibilità e tenuto conto delle fondamentali esigenze connesse alla tutela del diritto alla salute, certamente non compromesse con le misure in esame. Tale indirizzo risulta confermato da ultimo dalle sentenze della Corte Costituzionale 18 marzo 2005, n. 111 e 6 luglio 2007, n. 257 con cui la Corte si è pronunziata espressamente sulla legittimità dei tetti di spesa, dando una risposta alle eccezioni di incostituzionalità sollevate in ordine alla l. reg. 28/2000 nel ripetuto rilievo di uno scollamento della legislazione regionale da quella nazionale che imporrebbe limiti di spesa solo alle strutture private non poste su un piano di equiordinazione, affermando la legittimità del modello per tetti invalicabili in quanto la pariordinazione delle strutture pubbliche e private non opera in rapporto alle fonti di finanziamento complessivo delle strutture sanitarie, bensì ai criteri e alle modalità di remunerazione a tariffa delle sole prestazioni rese sulla base di accordi contrattuali.
In relazione al preteso contrasto con i princÃpi fondamentali stabiliti dal decreto legislativo 30 dicembre 1992, n. 502, in riferimento all'art. 117, terzo comma, della Costituzione, le richiamate pronunce hanno escluso che la legge regionale possa considerarsi in contrasto con un principio fondamentale della legislazione statale e, in particolare, con l'art. 8 quinquies, comma 2, del citato decreto. Il criterio della valutazione comparativa dei costi e della qualità del servizio, al quale detta norma si richiama, attiene infatti alla fase di determinazione dei volumi di prestazioni che ogni azienda sanitaria intende acquistare dalle strutture presenti sul territorio, mentre la norma regionale censurata riguarda il diverso momento della remunerazione delle prestazioni rese dalle strutture sanitarie in eccedenza rispetto ai quantitativi risultanti dai programmi preventivamente concordati. A suffragare tale lettura, la Corte osserva che anche la legge statale risponde ad una ratio di programmazione e contenimento della spesa sanitaria, stabilendo che gli accordi ed i contratti devono individuare preventivamente il corrispettivo da erogare e rimettendo alle Regioni il compito di fissare i "criteri per la determinazione della remunerazione delle strutture ove queste abbiano erogato volumi di prestazioni eccedenti il programma preventivo concordato, tenuto conto del volume complessivo di attività e del concorso allo stesso da parte di ciascuna struttura".
L'esame della legislazione sanitaria statale susseguitasi negli anni (art. 6 della legge 23 dicembre 1994, n. 724; art. 1, comma 32, della legge 23 dicembre 1996, n. 662) consente di verificare come in più occasioni il legislatore abbia fatto riferimento al sistema di determinazione della spesa sanitaria sulla base del dato storico rappresentato dall'esborso effettuato in anni precedenti, rispetto a quello preso in considerazione. E ciò è avvenuto proprio nelle leggi finanziarie, vale a dire in una sede specificatamente destinata alla fissazione dei principi in ordine al finanziamento della spesa necessaria per l'espletamento del servizio di assistenza sanitaria in favore della popolazione. Dunque, il criterio di ancorare l'ammontare della spesa sanitaria ai dati storici concernenti gli stanziamenti previsti per anni precedenti è stato più volte perseguito dalla legislazione statale.
Peraltro è stato anche già affermato dal Consiglio di Stato, da ultimo con la sentenza n. 4076 del 25 agosto 2008, che l'importanza dell'obiettivo della riduzione della spesa sanitaria è tale:
- da giustificare anche la regressione del rimborso tariffario per le prestazioni sanitarie che eccedono il tetto massimo; tale meccanismo, costituendo espressione del potere autoritativo affidato alle regioni in materia, trova giustificazione concorrente nella possibilità che le imprese fruiscano di economie di scala e che effettuino opportune programmazioni delle rispettive attività e non deve essere accompagnato da specifica motivazione in ordine all'entità della percentuale in concreto applicata (cfr. Corte cost., 6 luglio 2007, n. 257; Cons. Stato, sez. V, 29 maggio 2006, n. 3239, che precisa che tale meccanismo vale anche se non contemplato in modo espresso da alcuna legge, purché non si applichi a rapporti esauriti o prestazioni già erogate);
- da legittimare l'aggiornamento dei sistemi di remunerazione disposto dal d.m. 21 novembre 2005 in assenza della materiale introduzione a regime del nuovo assetto determinativo delle tariffe (cfr. Cons. Stato, sez. V, 23 gennaio 2007, n. 190); la decisione regionale di determinare in misura ridotta le tariffe rispetto a quelle ministeriali che rappresentano solo il tetto massimo (cfr. Cons. Stato, sez. IV, 7 marzo 2001, n. 1317); la tardività della determinazione dei tetti di spesa (cfr. ad. plen. n. 8 del 2006) e l'inammissibilità della pretesa di configurare un tetto individuale di spesa (cfr. cfr. Cons. Stato, sez. V, 4 ottobre 2007, n. 5134);
- da consentire l'abbattimento anche drastico dei margini di utile con il solo limite del totale azzeramento (cfr. Cons. Stato, sez. V, 5 maggio 2008, n. 1987);
- da escludere che esista un principio vincolante di parità di trattamento fra strutture pubbliche e private (cfr. Cons. Stato, sez. V, 4 ottobre 2007, n. 5134).
In particolare, in relazione alla lamentata retroattività della misura attributiva, l'Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato, con la sentenza 8 del 2006, ha testualmente precisato che non può sostenersi "che la retroattività dell'atto di determinazione della spesa vale ad impedire agli interessati - in contrasto con elementari principi - di disporre di un qualunque punto di riferimento regolatore per lo svolgimento della loro attività . È evidente che in un sistema nel quale è fisiologica la sopravvenienza dell'atto determinativo della spesa, solo in epoca successiva all'inizio di erogazione del servizio, gli interessati potranno aver riguardo - fino a quando non risulti adottato un provvedimento - all'entità delle somme contemplate per le prestazioni dei professionisti o delle strutture sanitarie dell'anno precedente, diminuite, ovviamente, della riduzione della spesa sanitaria effettuata dalle norme finanziarie dell'anno in corso. La linea interpretativa rappresentata in questa sede, è d'altra parte la sola che consente di garantire il raggiungimento dell'obiettivo di carattere primario e fondamentale del settore sanitario che è la garanzia di quella che la sentenza n. 509 del 2000 della Corte Costituzionale chiama "nucleo irriducibile" del diritto alla salute".
Nell'ambito della Regione Puglia, l'art 25 della l.r. 28/2000 stabilisce che i limiti di remunerazione per le prestazioni interessanti l'assistenza specialistica e ospedaliera erogati da soggetti privati provvisoriamente accreditati sono determinati di norma annualmente nell'ambito del documento di indirizzo economico funzionale (c.d. DIEF); pertanto come più volte ribadito da questo Tribunale in sede cautelare (ex multis ordinanze n. 841 del 10 novembre 2010 e n. 294 del 29 aprile 2010) la determinazione dei tetti di spesa, ai sensi dell'art 25 l.r. Puglia 28/2000 è devoluta al Documento di Indirizzo Economico e Funzionale (D.I.E.F.) annualmente stabilito e, pertanto, le deliberazioni difformi adottate dall'Azienda sanitaria (e dall'amministrazione regionale) debbono essere necessariamente contestualizzate alla luce delle suddette previsioni, al fine del conseguimento del primario obiettivo di contenimento della spesa pubblica, senza che in linea di principio possa dirsi violato l'affidamento degli operatori privati sanitari, secondo un criterio di diligenza professionale esigibile ex art. 1218 c.c. alla stregua del citato pacifico orientamento giurisprudenziale
Alla luce di tali preliminari considerazioni è agevole rilevare la complessiva infondatezza del gravame, le cui censure possono esaminarsi congiuntamente.
Nel corso dell'anno 2008, l'ASL Foggia con deliberazione 815 del 25 marzo 2008 cui hanno fatto seguito i contratti stipulati con l'odierna ricorrente, ha stabilito il tetto di remunerazione invalicabile per l'anno 2008, concordando in sede negoziale l'attribuzione di somme aggiuntive riferite al conseguimento di obiettivi specifici ma senza in alcun modo mutare il tetto, rimasto quantificato alla stregua della disciplina, inderogabile, dettata annualmente dalla Giunta Regionale in sede di DIEF.
E' pertanto del tutto errato l'assunto su cui poggia la difesa della ricorrente, secondo cui le suddette maggiori somme in riferimento all'anno 2008 rientrerebbero automaticamente nel tetto di spesa per l'anno 2009, con conseguente infondatezza delle corrispondenti censure, così come sono parimenti infondate le doglianze in merito alla tardività e retroattività della deliberazione impugnata, secondo il suesposto pacifico orientamento giurisprudenziale, conosciuto e comunque conoscibile da parte degli operatori sanitari accreditati.
Per i suesposti motivi il ricorso è infondato e va respinto.
Le spese seguono la soccombenza, secondo dispositivo.
P. Q. M.
Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Puglia (Sezione Terza) definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, lo respinge.
Condanna parte ricorrente alla refusione delle spese processuali in favore dell'ASL Foggia, quantificate in complessivi 3.000 euro, oltre agli accessori di legge.
Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.
Così deciso in Bari nella camera di consiglio del giorno 24 marzo 2011 con l'intervento dei magistrati:
IL PRESIDENTE
Pietro Morea
L'ESTENSORE
Paolo Amovilli
IL CONSIGLIERE
Antonio Pasca
Depositata in Segreteria il 28 aprile 2011
(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)
