Piano Sanitario Regionale e distribuzione delle risorse: motivare, please!

Venerdì 29 Giugno 2012 12:13

Sanità e Servizi Sociali/Assistenza pubblica e privata
	Piano Sanitario Regionale e distribuzione delle risorse: motivare, please!
sentenza T.A.R. Calabria - Catanzaro n. 593 del 24/06/2012

Il Piano Sanitario Regionale deve esplicitare i criteri in base ai quali si è provveduto a suddividere tra le varie case di cura private il tetto di spesa fissato per ogni singola A.S.P.?

1. Sanità - Case di cura - Prestazioni - Programmazione regionale - Necessità - Ragioni

2. Sanità - Servizio sanitario nazionale - Determinazione budget - Ampio potere discrezionale - Sussiste - Ragioni

3. Sanità - Case di cura - Prestazioni - Erogazione - Stipula dell'accordo contrattuale - Necessità - Ragioni - Conseguenze

1. Alle Regioni è stato affidato il compito di adottare determinazioni di natura autoritativa e vincolante in tema di limiti alla spesa sanitaria, in coerenza con l'esigenza che l'attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell'ambito di una pianificazione finanziaria. Alla stregua di detta disciplina spetta ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni. Tale funzione programmatoria, volta a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, rappresenta, quindi, un dato inabdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate (1).

(1) Cons. Stato, Ad. Plen., 12-4-2012 n. 4.

2.I tetti di spesa sono in via di principio legittimi date le insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica e che il diritto alla salute, di cui all'art. 32, Cost., può essere sottoposto a condizioni che ne armonizzino la protezione con i vincoli finanziari a patto di non scalfirne il nucleo essenziale irriducibile. Il diritto alla salute, quindi, nel nostro ordinamento è un diritto costituzionale condizionato dall'attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti, tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento (2). Le Regioni, nell'esercitare detta potestà programmatoria, godono, quindi, di un ampio potere discrezionale, chiamato a bilanciare interessi diversi, ossia l'interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate, le legittime aspettative degli operatori privati che ispirano le loro condotte ad una logica imprenditoriale e l'assicurazione dell'efficienza delle strutture pubbliche che costituiscono un pilastro del sistema sanitario universalistico. In considerazione di una determinata fase storica, è certamente possibile e legittimo accentuare da parte delle Regioni l'esigenza di contenimento della spesa (3). La realtà dei gravi squilibri prodotti nella gestione della sanità regionale ha progressivamente imposto, quindi, la necessità di distinguere e di affrontare con misure diverse le problematiche afferenti, da una parte, all'efficienza ed alla produttività del settore pubblico e, dall'altra, al contenimento ed alla razionalizzazione delle risorse disponibili per l'acquisito di servizi erogati dai privati operanti in regime di accreditamento (4). La determinazione da parte dell'Amministrazione dei tetti di spesa e la suddivisione delle risorse tra le attività assistenziali costituisce pertanto esercizio del potere di programmazione sanitaria che deve essere esercitato secondo le modalità e nei tempi che l'ordinamento prevede (5).

(2) Corte Costituzionale 20-11-2000 n. 509.
(3) Cons. Stato, sez. V, 19-11-2009 n. 7236.
(4) Cfr. T.A.R. Campania Napoli, sez. I, 14-9-2011 n. 4392.
(5) Cfr. Cons. Stato n. 3375/2011.

3. L'acquisto delle prestazioni sanitarie da parte dell'amministrazione presuppone la stipulazione dell'accordo contrattuale, in mancanza del quale l'attività sanitaria non può essere esercitata per conto e a carico del servizio sanitario nazionale. La struttura sanitaria che vuole operare nell'ambito del servizio sanitario nazionale ha quindi l'onere, non solo di conseguire l'accreditamento, ma anche di stipulare l'accordo contrattuale. La determinazione dei limiti e delle condizioni delle prestazioni che la A.S.P. è disposta ad acquistare costituisce un vincolo contrattuale che un fornitore di prestazioni assistenziali può liberamente accettare o rifiutare, se l'accordo non viene ritenuto conveniente; in tale contesto, non sussiste possibilità alcuna per costringere uno dei contraenti, nella specie la A.S.P., ad impegnare somme superiori rispetto alle risorse disponibili (6). L'unico rimedio a disposizione della struttura privata accreditata è che essa, a differenza delle strutture pubbliche, non ha l'obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti se non nel quadro di un accordo negoziale con la A.S.P. ed entro il limite di spesa da questo previsto (7).

(6) Cons. Stato, sez. V, 23-5-2005 n. 2581.
(7) Cons. Stato, sez. V, 30-4-2003 n. 2253; T.A.R. Campania Napoli, sez. I, 7-3-2012 n. 1154.

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N. 593/2012 Reg. Prov. Coll.

N. 537 Reg. Ric.

ANNO 2011

REPUBBLICA ITALIANA

IN NOME DEL POPOLO ITALIANO

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Calabria (Sezione Prima) ha pronunciato la presente

SENTENZA

sul ricorso numero di registro generale 537 del 2011, integrato da motivi aggiunti, proposto da:

R. Srl, rappresentata e difesa dagli avv. Patrizio Nigro e Romolo Sanguedolce, con domicilio eletto presso lo studio dell'avv. Andrea Ferrara in Catanzaro, via Buccarelli 27;

contro

Regione Calabria, rappresentata e difesa dall'avv. Giuseppe Naimo, con domicilio eletto presso l'avv. Giuseppe Naimo in Catanzaro, Uff.Leg.Reg.Cal.Pal. Europa; Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, Azienda Sanitaria Provinciale di Crotone, Azienda Sanitaria Provinciale di Catanzaro, Asp - Azienda Sanitaria Provinciale di Reggio Calabria, Azienda Sanitaria Provinciale di Vibo Valentia; Presidenza del Consiglio dei Ministri, Consiglio dei Ministri, Ministero della Salute, Ministero dell'Economia e delle Finanze, rappresentati e difesi dall'Avvocatura Dello Stato, presso la quale sono domiciliati per legge in Catanzaro, via G. Da Fiore, 34; Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza, rappresentata e difesa dall'avv. Antonio Cavallo, con domicilio eletto presso lo studio dell'avv. Antonio Cavallo in Paola, via corso Roma, 3;

nei confronti di

Commissario ad Acta per l'attuazione del piano di rientro Sanità, rappresentato e difeso dall'Avvocatura dello Stato, presso la quale è domiciliato per legge in Catanzaro, via G. Da Fiore, 34; Casa di Cura Reumatologica O. Spa + 3;

per l'annullamento

- del Decreto del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Calabria nominato con delibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010, n. 20 del 01.03.2011, pubblicato sul BURC n. 6 del 01.04.2011, avente ad oggetto "Schema - tipo di contratto per la disciplina dei rapporti con gli erogatori privati accreditati ex art. 8 - quinquies, D. Lgs 502/92 e smi.", nonché delle tabelle e degli schema-tipo di contratto allegati, con particolare riferimento allo schema - tipo di contratto allegato al n. 1;

- del Decreto del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dai disavanzi del settore sanitario della Regione Calabria nominato con delibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010, n. 21 del 15.03.2011, pubblicato sul BURC n. 7 del 16.04.2011, avente ad oggetto "Determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale da privato. Obiettivi G.1 S.2.2; G.2 S.6.1";

- del decreto n. 44 dell'8 giugno 2011 del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro avente ad oggetto modifica ed integrazione DPGR n. 20/2011- approvazione schema - tipo di contratto per la disciplina dei rapporti con gli erogatori privati accreditati art. 8 quinquies, d. lgs 502/92 e smi;

- del provvedimento prot. n. 529/SC del 29 giugno 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto sottoscrizione contratti ed eventuale sospensione accreditamenti;

- del provvedimento del 20 giugno 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro di determinazione dei budget, comprensivi della quota relativa alle prestazioni passate ad altro setting fissate per l'anno 2011 per l'ospedalità privata;

- del provvedimento prot. 656/SC del 15 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la convocazione degli erogatori prestazioni di assistenza ospedaliera;

- del provvedimento prot. 661/SC del 20 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la convocazione degli erogatori prestazioni di assistenza ospedaliera;

- del provvedimento prot. 697/SC del 26 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la determinazione dei budget definitivo Casa di Cura S.;

nonché di ogni altro atto o provvedimento presupposto, connesso e consequenziale;

- del Decreto n. 108 del 20.10.2011, del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Calabria nominato con delibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010, pubblicato sul BURC n. 21 del 16.11.2011, avente ad oggetto "Integrazione del DPGR n. 21 del 15 marzo 2011 - Determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale da privato. Obiettivi: G.1 S.2.2; G.2 S.6.1.";

- del Decreto n. 110 del 24.10.2011, del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Calabria nominato con delibera del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010, pubblicato sul BURC n. 23 del 16.12.2011, avente ad oggetto "Individuazione delle risorse per garantire i livelli essenziali di assistenza - anno 2011";

- del provvedimento prot. n. 1368/SC del 18.11.2011 del Sub Commissario per l'attuazione del Piano di rientro (Delibera Consiglio dei Ministri 04.08.2010), Gen. Dott. L. P., avente ad oggetto "attribuzione "riserva" ospedalità privata";

- della Delibera n. 39 del 03.08.2011 del Direttore Generale dell'A.S.P. di Crotone, avente ad oggetto "Piano Annuale 2011 per l'acquisizione di prestazioni di assistenza ospedaliera da privato accreditato e presa atto dei contratti stipulati con gli erogatori";

- della Delibera n. 219 del 24.11.2011 del Direttore Generale dell'A.S.P. di Crotone, avente ad oggetto "Presa atto disposizione n. 1368/SC del 18.11.2011. Integrazione contratto Istituto S. Anna anno 2011";

Visti il ricorso, i motivi aggiunti e i relativi allegati;

Visti gli atti di costituzione in giudizio della Regione Calabria, della Presidenza del Consiglio dei Ministri, del Ministero della Salute e del Ministero dell'Economia e delle Finanze e di Azienda Sanitaria Provinciale di Cosenza e di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro sanità;

Viste le memorie difensive;

Visti tutti gli atti della causa;

Relatore nell'udienza pubblica del giorno 13 aprile 2012 il dott. Anna Corrado e uditi per le parti i difensori come specificato nel verbale;

Ritenuto e considerato in fatto e diritto quanto segue.

FATTO

La R. s.r.l. è una società autorizzata all'esercizio di prestazioni sanitarie di assistenza ospedaliera operante nel Distretto dell'A.S.P. di Crotone in regime di accreditamento.

La Regione Calabria, con D.G. R. n. 845/2009, avente ad oggetto "Piano di rientro del servizio sanitario regionale della Calabria ..." ha approvato l'allegato documento "Proposte tecniche per l'integrazione/modifica del Piano di razionalizzazione e riqualificazione del Servizio Sanitario Regionale", nel quale vengono indicati, quali limiti di spesa programmati per l'assistenza ospedaliera da privato, i valori di euro 208.431.000 per l'anno 2010, euro 193.026.000 per l'anno 2011 ed euro 202.677.000 per l'anno 2012.

Con riguardo all'anno 2011, con Decreto n. 20/2011, impugnato in questa sede, il Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria ha approvato gli schemi - tipo di contratto per l'acquisizione dai soggetti privati di diverse prestazioni, tra cui quello per l'acquisizione di assistenza ospedaliera dagli erogatori privati (tra i quali rientra la R.), stabilendo l'obbligo per le A.S.P. di utilizzare tali schemi per la stipula dei contratti e di disporre la sospensione del rapporto di accreditamento nei confronti delle strutture che non dovessero sottoscrivere il contratto.

Con il successivo Decreto n. 21/2011, anch'esso impugnato, il Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, sempre nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro, con riferimento alle prestazioni ospedaliere da privato, ha fissato l'importo complessivo del tetto di spesa destinato all'assistenza ospedaliera da privato per lo stesso anno 2011, con esclusione della quota da destinare alla Fondazione T. Campanella, in euro 180.000.000, ripartendolo tra le singole AA.SS.PP. per come segue: A.S.P. di Cosenza euro 64.500.000,00; A.S.P. di Crotone euro 25.583.454,00; A.S.P. di Catanzaro euro 47.035.546,00; A.S.P. di Vibo Valentia euro 2.781.000,00; A.S.P. di Reggio Calabria euro 40.000.100,00.

Con tale decreto è stato altresì stabilito che le prestazioni trasferite dal regime di ricovero ad altro setting assistenziale devono trovare copertura finanziaria all'interno dei budget fissati per le prestazioni ospedaliere, che i commissari delle singole ASP, nell'attribuire il tetto di spesa per ciascuna struttura erogatrice, dovranno prevedere l'obbligo dell'insormontabilità del tetto di spesa aziendale nel suo complesso per ogni tipo di prestazione, nonché il divieto per le singole strutture di effettuare compensazioni tra le diverse tipologie di prestazioni.

Infine, con il decreto de quo è stato precisato che il tetto di spesa attribuito ad ogni singola ASP deve ritenersi comprensivo delle prestazioni effettuate in favore di pazienti residenti in altre regioni, che i limiti di spesa non danno diritto ex se, per le strutture private, ad erogare comunque prestazioni sino alla concorrenza degli stessi limiti, che la sottoscrizione dei contratti, da effettuarsi improrogabilmente entro venti giorni dalla pubblicazione dello stesso decreto, rappresenta, per gli erogatori, il presupposto necessario ed indispensabile per continuare a svolgere prestazioni per conto ed a carico del SSR, nonché l'obbligo della sospensione dall'accreditamento per gli erogatori che non sottoscrivessero tali accordi.

Avverso gli atti di cui in epigrafe è proposto il presente ricorso deducendo la ricorrente:

1) in relazione al Decreto del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria n. 20 del 01.03.2011: violazione di legge per mancata e/o falsa applicazione degli artt. 24, 97 e 113 della Costituzione, artt. 6 e 13 CEDU, art. 47 Carta dei Diritti Fondamentali dell'Unione Europea, artt. 8 quinquies e 8 sexies, D. Lsg. n. 502/1992, art. 32, comma 8, L. 449/97, artt. 1 e 3 L. n. 241/1990 e artt. 1346, 1349 e 1418 c.c.; violazione del principio di legalità o di tipicità dei provvedimenti amministrativi e del principio di buon andamento, imparzialità e di affidamento del cittadino nell'azione della P.A., di cui all'art. 97 Cost.; eccesso di potere per sviamento dalla causa tipica, difetto, carenza, insufficienza e/o contraddittorietà di motivazione, illogicità, perplessità, arbitrarietà, irragionevolezza, contraddittorietà ed ingiustizia manifesta.

Afferma la ricorrente che l'impugnato decreto n. 20/2011 è nullo, annullabile e/o inefficace poiché gli schemi di contratto con lo stesso approvati, incluso in particolare quello per l'acquisizione di prestazioni di assistenza ospedaliera, prevedono numerose clausole contrattuali invalide.

2) Per quanto concerne il Decreto del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria (nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro ...) n. 21 del 15.03.2011: violazione di legge per mancata e/o falsa applicazione degli artt. 24, 97 e 113 della Costituzione, artt. 6 e 13 CEDU, art. 47 Carta dei Diritti Fondamentali dell'Unione Europea, artt. 8 quinquies e 8 sexies, D. Lsg. n. 502/1992, art. 32, comma 8, L. 449/97, artt. 1 e 3 L. n. 241/1990, artt. 1346, 1349 e 1418 c.c.; violazione del principio di legalità o di tipicità dei provvedimenti amministrativi e violazione del principio di buon andamento, imparzialità e di affidamento del cittadino nell'azione della P.A., di cui all'art. 97 Cost.; eccesso di potere per sviamento dalla causa tipica, erroneità e/o falsità dei presupposti, errore di fatto, difetto, carenza, insufficienza e/o contraddittorietà di motivazione e di istruttoria, illogicità, perplessità, arbitrarietà, irragionevolezza, contraddittorietà ed ingiustizia manifesta.

L'impugnato decreto n. 21/2011 sarebbe illegittimo in quanto non esplicita bene il criterio utilizzato per la ripartizione del tetto di spesa regionale per l'assistenza ospedaliera e per l'assistenza specialistica ambulatoriale da privato tra le varie aziende provinciali.

Il criterio utilizzato, secondo l'affermazione della ricorrente, altro non è che un espediente dell'amministrazione resistente finalizzato a celare la volontà amministrativa di aumentare progressivamente il tetto di spesa attribuito alle ASP di Cosenza, Catanzaro e Reggio Calabria, mantenendo inalterato quello assegnato alle ASP di Vibo Valentia e di Crotone o addirittura diminuendo, come previsto per il 2011, quello assegnato a quest'ultima.

Il decreto n. 21/2011 sarebbe poi illegittimo nella parte in cui prevede:

- l'insormontabilità del tetto di spesa aziendale nel suo complesso per ogni tipo di prestazione di ricovero ospedaliero da privato, con conseguente assoluta non remunerabilità delle prestazioni erogate extra budget;

- che il tetto di spesa assegnato alle ASP debba essere comprensivo delle prestazioni erogate a pazienti extraregionali (cd. mobilità attiva extraregionale) per estraneità al contenuto degli accordi contrattuali disciplinato da tale norma, e per violazione di legge (art. 3 L. 241/90);

- che "la sottoscrizione del contratto rappresenta il presupposto necessario ed indispensabile perché l'erogatore possa, nell'ambito del budget assegnato, continuare a svolgere prestazioni per conto e a carico del Servizio Sanitario Regionale",.... "la sottoscrizione dei contratti avvenga, improrogabilmente, entro il termine di 20 giorni dalla pubblicazione del presente decreto" e ..."l'obbligo dalla sospensione dall'accreditamento agli erogatori privati accreditati che non dovessero sottoscrivere gli accordi contrattuali entro il termine sopra citato".

Si è costituita in giudizio la Regione Calabria eccependo in primo luogo la inammissibilità del ricorso per essere stato notificato al Presidente della Regione Calabria in qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro dal disavanzo del settore sanitario della Regione Calabria, presso la sede dell'Avvocatura regionale e non presso l'Avvocatura dello Stato.

Il ricorso sarebbe poi inammissibile per non essere stati impugnati atti presupposti quali

il decreto n. 12/10 con cui il Commissario ha approvato "le tariffe per le prestazioni di assistenza ospedaliera......" per la parte che (necessariamente) presuppone la fissazione delle tariffe, le Delibere G.R. nn. 845/09, 908/09, 392/10 e 489/10 e altri atti che fondano le determinazioni censurate dalla ricorrente.

Per il resto si afferma la infondatezza del ricorso chiedendo che venga respinto.

Si sono costituite in giudizio anche la Presidenza del Consiglio dei Ministri e i Ministeri dell'Economia e Finanze e della Salute chiedendo che venga dichiarato il loro difetto di legittimazione passiva trattandosi di atti che investono il Commissario ad acta e l'A.S.P. di Crotone e la loro conseguente estromissione dal giudizio.

Con un primo atto di motivi aggiunti depositato in data 3 agosto 2011 la ricorrente ha impugnato:

il decreto n. 44 dell'8 giugno 2011 del Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro avente ad oggetto modifica ed integrazione DPGR n. 20/2011- approvazione schema - tipo di contratto per la disciplina dei rapporti con gli erogatori privati accreditati art. 8 quinquies, d. lgs 502/92 e smi (tali nuovi schemi - tipo di contratto presentano clausole analoghe a quelle contenuti negli schemi in precedenza approvati disponendo sempre la sospensione del rapporto di accreditamento nei confronti delle strutture che non dovessero sottoscrivere il contratto).

provvedimento prot. n. 529/SC del 29 giugno 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto sottoscrizione contratti ed eventuale sospensione accreditamenti;

provvedimento del 20 giugno 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro di determinazione dei budget, comprensivi della quota relativa alle prestazioni passate ad altro setting fissate per l'anno 2011 per l'ospedalità privata;

provvedimento prot. 656/SC del 15 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la convocazione degli erogatori prestazioni di assistenza ospedaliera;

provvedimento prot. 661/SC del 20 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la convocazione degli erogatori prestazioni di assistenza ospedaliera;

provvedimento prot. 697/SC del 26 luglio 2011 del Sub commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto la determinazione dei budget definitivo Casa di Cura S..

Avverso questi atti si richiamano le censure già formulate con l'atto introduttivo in quanto viziati per illegittimità derivata poiché emanati in base agli atti già avversati con il ricorso principale.

Si deduce vizio di incompetenza per quanto concerne gli atti adottati dal sub-commissario in quanto i sub- commissari sarebbero stati nominati con il compito di affiancare il Commissario ad acta nella predisposizione dei provvedimenti da assumere in esecuzione dell'incarico commissariale e pertanto non avrebbero il potere di emanare direttamente tali provvedimenti. Per quanto concerne in particolare la ripartizione del tetto di spesa assegnato all'A.S.P. di Crotone tra le singole strutture, questa, poi, doveva essere effettuata dal Direttore Generale o dal Commissario dell'ASP e non dal sub commissario.

Per quanto concerne la ripartizione tra le singole strutture dell'ASP di Crotone del tetto di spesa assegnato i provvedimenti impugnati sarebbero illegittimi in quanto non sono stati indicati i presupposti di fatto e le ragioni giuridiche che hanno determinato detta ripartizione per cui non è possibile comprendere secondo quale criterio è avvenuta la divisione. La ricorrente, quindi, afferma di non essere in grado di comprendere in base a quale criterio il suo budget del 2010 è stato decurtato (in misura del 15,40%) e perché in misura superiore alle altre strutture accreditate.

Ancora i provvedimenti impugnati sono illegittimi nella parte in cui prevedono che " eventuali somme che non risultino distribuite costituiscono una riserva che verrà assegnata sempre nell'ambito dell'ospedalità privata, su indicazione di questa struttura commissariale" poiché la predisposizione della "riserva" derivante dalla mancata distribuzione dell'intero tetto aziendale oltre ad essere sfornita di alcuna motivazione, anche quanto ai criteri di distribuzione, impedisce alle strutture erogatrici di conoscere il proprio budget definitivo e pertanto di programmare la propria attività imprenditoriale.

In data 30 settembre 2011 la ricorrente ha stipulato con l'ASP di Crotone l'allegato accordo contrattuale per l'acquisizione di prestazioni di assistenza ospedaliera, con un tetto di spesa, corrispondente a quello assegnatole con gli impugnati provvedimenti, pari a euro 6.029.484,82, comprensivo delle prestazioni ospedaliere, nonché delle prestazioni trasferite ad altro setting ambulatoriale.

Con secondo atto di motivi aggiunti del 20 gennaio 2012 sono stati impugnati i seguenti atti:

- Decreto n. 108 del 20.10.2011 concernente - Determinazione dei tetti di spesa per le prestazioni ospedaliere e di specialistica ambulatoriale da privato. Obiettivi: G.1 S.2.2; G.2 S.6.1.";

- Decreto n. 110 del 24.10.2011 avente ad oggetto "Individuazione delle risorse per garantire i livelli essenziali di assistenza - anno 2011";

- del provvedimento prot. n. 1368/SC del 18.11.2011 del Sub Commissario per l'attuazione del Piano di rientro avente ad oggetto "attribuzione "riserva" ospedalità privata";

Afferma la ricorrente che anche i provvedimenti impugnati con il secondo atto di motivi aggiunti si innestano nel procedimento di cui ai provvedimenti impugnati con il ricorso introduttivo del presente giudizio, essendo consequenziali al Decreto n. 21/201. Pertanto, i detti ultimi provvedimenti devono ritenersi viziati per invalidità derivata e scontano i medesimi vizi di invalidità da cui tale decreto è affetto.

In particolare:

dall'impugnato decreto n. 108/2011, con il quale si è disposto di integrare il budget assegnato per l'ospedalità privata all'ASP di Catanzaro con il già impugnato D.P.G.R. n. 21/2011 della somma di euro 1.177.000,00 non è dato comprendere quali siano i reali presupposti di fatto e le ragioni giuridiche che hanno determinato la decisione dell'amministrazione, non essendovi nello stesso provvedimento alcun riferimento specifico all'istruttoria svolta in merito o ad eventuali altri atti da cui emergano le ragioni di tale decisione.

Dal Decreto n. 110 del 24.10.2011 non è dato comprendere quali siano i reali presupposti di fatto e le ragioni giuridiche che hanno determinato la decisione dell'amministrazione in riferimento alla distribuzione tra le AA.SS.PP. della Regione del budget per l'ospedalità privata, non essendovi nello stesso provvedimento alcun riferimento specifico all'istruttoria svolta in merito o ad eventuali altri atti da cui emergano le ragioni della decisione finale.

L'impugnata Delibera n. 39 del 3 agosto 2011 dell'ASP di Crotone è illegittima nella parte in cui ha dato atto che le risorse finanziarie ricomprese nel tetto massimo aziendale per l'ospedalità privata non distribuite, pari ad euro 926.543,00 costituiscono una riserva che verrà successivamente assegnata su indicazione della Struttura Commissariale senza che vengano specificati i criteri in base ai quali la detta "riserva" verrà eventualmente distribuita e se tale distribuzione avverrà tra tutti gli erogatori o meno.

In relazione al provvedimento del Sub Commissario per l'attuazione del Piano di rientro, n 1368/SC del 18.11.2011 si ribadisce il difetto di competenza, in quanto la ripartizione del tetto di spesa assegnato all'ASP di Crotone per l'ospedalità privata tra le singole strutture erogatrici operanti nell'ambito della stessa ASP, con fissazione del budget destinato ad ogni erogatore privato, deve essere effettuata dal Direttore Generale o dal Commissario dell'ASP e non dal Commissario o dal Sub Commissario ad Acta regionale, come previsto per l'anno 2011 dal Decreto n. 21/2011.

In relazione al provvedimento prot. n. 1368/SC del 18.11.2011 e della Delibera n. 219 del 24.11.2011 questi sarebbero invalidi in quanto assegnano la "riserva" residuata all'esito della ripartizione tra le singole strutture accreditate del tetto di spesa per l'ospedalità privata assegnato all'ASP di Crotone interamente all'Istituto S. Anna di Crotone, senza indicare i presupposti di fatto e le ragioni giuridiche che hanno determinato la decisione dell'amministrazione.

Non si sarebbe tenuto conto in merito a detta assegnazione che la R. s.r.l. ha avuto la maggiore riduzione di budget e dopo l'assegnazione della quota di riserva la ricorrente è rimasta l'unica struttura accreditata operante nel territorio dell'ASP di Crotone ad aver subito, senza alcuna motivazione o giustificazione, una riduzione percentuale del budget assegnatole per l'anno 2011, rispetto al budget assegnatole per il 2010, superiore al 10 %.

Si è costituita in udienza l'A.S.P. di Cosenza.

Alla pubblica udienza del 13 aprile 2012 il ricorso è stato trattenuto in decisione.

DIRITTO

Preliminarmente va dichiarata la estromissione dal giudizio delle amministrazioni statali intimate, atteso che il presente giudizio non le investe in alcun modo trattandosi di atti emessi dal Presidente della Giunta Regionale della Regione Calabria, nella qualità di Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro o dall'A.S.P di Crotone e che gli atti impugnati non coinvolgono i rapporti tra la ricorrente e le richiamate amministrazioni.

Devesi anche rilevare che l'eccezione di inammissibilità del ricorso, formulata dalla difesa regionale, è infondata in fatto atteso che il ricorso è stato correttamente notificato in data 28 aprile 2011 al Presidente della Giunta della Regione Calabria quale Commissario ad acta per l'attuazione del piano di rientro presso la sede dell'Avvocatura distrettuale dello Stato di Catanzaro.

Del pari infondata è l'eccezione di inammissibilità del ricorso per non aver la ricorrente impugnato atti ritenuti presupposti rispetto a quelli avversati, e ciò in quanto gli atti impugnati rivestono una propria autonoma lesività e sono avversati per vizi propri.

Per quanto concerne il merito del ricorso, questo deve essere accolto in parte, per come meglio sarà esplicitato nel prosieguo.

Va preliminarmente rilevata la infondatezza della censura concernente il difetto di competenza del sub commissario ad adottare alcuni degli atti impugnati in quanto detti atti avrebbero dovuto solo essere predisposti ai fini dell'emanazione e non essere pure adottati dal detto soggetto.

In base al decreto del Presidente della Giunta Regionale n. 1 del 23 agosto 2010 il compito del sub commissario L. P. è quello di affiancare il Commissario ad acta nella predisposizione dei provvedimenti da assumere ai sensi della deliberazione del Consiglio dei Ministri del 30 luglio 2010 con specifico riferimento ai seguenti interventi prioritari: "....razionalizzazione e contenimento della spesa per l'acquisto di beni e servizi, definizione dei contratti con gli erogatori privati accreditati e dei tetti di spesa delle relative prestazioni....., revoca o modifica dei provvedimenti regionali approvati dalla Regione in carenza o difformità di preventivo parere di approvazione da parte dei Ministeri interessati all'attività di affiancamento, in coerenza con le linee del Piano di Rientro".

Nell'ambito delle competenze assegnate al Sub - Commissario rientra certamente la possibilità di adottare gli atti impugnati che hanno carattere esecutivo di precedenti determinazioni.

Per quanto concerne le censure formulate con il ricorso principale queste vanno respinte siccome infondate.

Come noto, la disciplina regionale origina dalla necessità di far fronte alla evidente crisi economico-finanziaria nazionale che ha reso necessario, da qualche anno, l'imposizione di severi impegni programmatici di risparmio anche in campo sanitario.

La Regione Calabria, con precedenti deliberazioni rispetto a quelle in questa sede avversate, ha approvato il Piano di riqualificazione e razionalizzazione del SSR (Piano di rientro) e successivamente ha sottoscritto l'accordo concluso tra il Ministero della Salute, il Ministero dell'Economia e delle Finanze e la Regione Calabria, per l'approvazione del Piano di rientro di individuazione degli interventi per il perseguimento dell'equilibrio economico ai sensi dell'art. 1, comma 180 della legge 30 dicembre 2004, n. 311.

Il comma 5, dell'art. 7 di tale accordo precisa che "Gli interventi individuati dal Piano allegato al presente Accordo sono vincolanti, ai sensi dell'art. 1, comma 796, lettera b), della legge 27 dicembre 2006, n. 296, per la Regione Calabria e le determinazioni in esso previste comportano effetti di variazione dei provvedimenti normativi ed amministrativi già adottati dalla medesima Regione Calabria in materia di programmazione sanitaria". Analogamente, l'art. 2, comma 95, della legge n. 191/2009 (legge finanziaria 2010) dispone che "gli interventi individuati dal piano di rientro sono vincolanti per la regione, che è obbligata a rimuovere i provvedimenti anche legislativi e a non adottarne di nuovi che siano di ostacolo alla piena attuazione del piano di rientro".

Sul punto l' Adunanza Plenaria del Consiglio di Stato ha recentemente chiarito che "alle Regioni è stato affidato il compito di adottare determinazioni di natura autoritativa e vincolante in tema di limiti alla spesa sanitaria, in coerenza con l'esigenza che l'attività dei vari soggetti operanti nel sistema sanitario si svolga nell'ambito di una pianificazione finanziaria. Alla stregua di detta disciplina spetta ad un atto autoritativo e vincolante di programmazione regionale, e non già ad una fase concordata e convenzionale, la fissazione del tetto massimo annuale di spesa sostenibile con il fondo sanitario per singola istituzione o per gruppi di istituzioni, nonché la determinazione dei preventivi annuali delle prestazioni...... Tale funzione programmatoria, volta a garantire la corretta gestione delle risorse disponibili, rappresenta, quindi, un dato inabdicabile nella misura in cui la fissazione dei limiti di spesa si atteggia ad adempimento di un obbligo che influisce in modo pregnante sulla possibilità stessa di attingere le risorse necessarie per la remunerazione delle prestazioni erogate (Consiglio Stato, ad. Plenaria n. 4 del 12 aprile 2012).

La giurisprudenza amministrativa nell'ultimo decennio è stata costante nell'affermare che i tetti di spesa sono in via di principio legittimi date le insopprimibili esigenze di equilibrio finanziario e di razionalizzazione della spesa pubblica e che il diritto alla salute, di cui all'articolo 32 della Costituzione, può essere sottoposto a condizioni che ne armonizzino la protezione con i vincoli finanziari a patto di non scalfirne il nucleo essenziale irriducibile.

Il diritto alla salute, quindi, nel nostro ordinamento è "un diritto costituzionale condizionato dall'attuazione che il legislatore ordinario ne dà attraverso il bilanciamento dell'interesse tutelato da quel diritto con gli altri interessi costituzionalmente protetti", tenuto conto dei limiti oggettivi che lo stesso legislatore incontra nella sua opera di attuazione in relazione alle risorse organizzative e finanziarie di cui dispone al momento (Corte cost., 20/11/2000, n. 509).

Le Regioni, nell'esercitare detta potestà programmatoria, godono, quindi, di un ampio potere discrezionale, chiamato a bilanciare interessi diversi, ossia l'interesse pubblico al contenimento della spesa, il diritto degli assistiti alla fruizione di prestazioni sanitarie adeguate, le legittime aspettative degli operatori privati che ispirano le loro condotte ad una logica imprenditoriale e l'assicurazione dell'efficienza delle strutture pubbliche che costituiscono un pilastro del sistema sanitario universalistico.

In considerazione di una determinata fase storica, infine, è certamente possibile e legittimo accentuare da parte delle Regioni l'esigenza di contenimento della spesa (Consiglio di Stato, sez. V, 19 novembre 2009, n. 7236).

La realtà dei gravi squilibri prodotti nella gestione della sanità regionale ha progressivamente imposto, quindi, la necessità di distinguere e di affrontare con misure diverse le problematiche afferenti, da una parte, all'efficienza ed alla produttività del settore pubblico e, dall'altra, al contenimento ed alla razionalizzazione delle risorse disponibili per l'acquisito di servizi erogati dai privati operanti in regime di accreditamento (cfr. T.A.R. Napoli Campania sez. I, 14 settembre 2011, n. 4392).

La determinazione da parte dell'Amministrazione dei tetti di spesa e la suddivisione delle risorse tra le attività assistenziali costituisce pertanto esercizio del potere di programmazione sanitaria che deve essere esercitato secondo le modalità e nei tempi che l'ordinamento prevede (cfr. Cons. stato n. 3375/2011).

Alla luce del quadro giurisprudenziale sopra richiamato vanno respinte le censure concernenti le asserite invalidità dello schema di contratto predisposto per regolamentare il rapporto tra A.S.P. e struttura convenzionata e quelle concernenti le asserite illegittimità dei tetti di spesa per come fissati per le varie A.S.P. calabresi.

Come è noto, l'acquisto delle prestazioni sanitarie da parte dell'amministrazione presuppone la stipulazione dell'accordo contrattuale, in mancanza del quale l'attività sanitaria non può essere esercitata per conto e a carico del servizio sanitario nazionale. La struttura sanitaria che vuole operare nell'ambito del servizio sanitario nazionale ha quindi l'onere, non solo di conseguire l'accreditamento, ma anche di stipulare l'accordo contrattuale.

La determinazione dei limiti e delle condizioni delle prestazioni che la A.S.P. è disposta ad acquistare costituisce un vincolo contrattuale che un fornitore di prestazioni assistenziali può liberamente accettare o rifiutare, se l'accordo non viene ritenuto conveniente; in tale contesto, non sussiste possibilità alcuna per costringere uno dei contraenti, nella specie la A.S.P.., ad impegnare somme superiori rispetto alle risorse disponibili (Cons. st., sez. V, 23/5/2005, n. 2581).

L'unico rimedio a disposizione della struttura privata accreditata è che essa, a differenza delle strutture pubbliche, non ha l'obbligo di rendere le prestazioni agli assistiti se non nel quadro di un accordo negoziale con la A.S. P. ed entro il limite di spesa da questo previsto (Cons. Stato sez. V, 30/4/2003, n. 2253, e T.A.R. Napoli Campania sez. I, 7 marzo 2012, n. 1154).

La contestazione delle clausole contrattuali, per come fissate nello schema tipo di contratto dall'amministrazione regionale, se può avere uno spazio nell'ambito di rapporti paritetici, non assume rilievo in questa sede alla luce dei superiori interessi pubblici che si intendono perseguire e fissati a monte con il piano di rientro, e cioè alla luce dell'obiettivo del contenimento della spesa pubblica sanitaria e del rientro dei disavanzi. Tale schema è predisposto autoritativamente dalla parte pubblica, in un clima di politica sanitaria "emergenziale" e rappresenta in questo momento storico ciò che lo Stato e quindi le Regioni possono acquistare dagli imprenditori sanitari privati e a quali condizioni. L'unica vera e "difficile" alternativa per gli operatori sanitari resta quella di accettare o meno le condizioni proposte in base a valutazioni riguardanti la gestione imprenditoriale della struttura sanitaria.

Le deliberazioni regionali qui contestate, proprio perché assunte quale attuazione di precisi vincoli che discendono dalla necessità di rispettare la disciplina speciale sul rientro dai disavanzi dettata dalle ultime leggi finanziarie, da un lato, non possono ritenersi soggette a contrattazione con le associazioni di categoria, (né con le singole strutture), dall'altro, devono qualificarsi come atti autoritativi.

In tale prospettiva, anche la mancata previsione di criteri di remunerazione extra budget non vizia il provvedimento impugnato, in quanto l'osservanza del tetto di spesa rappresenta un vincolo ineludibile, che costituisce la misura delle prestazioni sanitarie che il SSR può permettersi di acquistare da ciascun erogatore privato.(Cfr Tar Calabria 1245/2011).

Infine, va respinta la censura di difetto di motivazione dedotta con riferimento alle modalità di ripartizione tra le ASP regionali del tetto di spesa assegnato per l'assistenza ospedaliera e per l'assistenza specialistica ambulatoriale da privato, di cui al decreto n. 21/2011.

In detto decreto si esplicita che l'amministrazione ha ritenuto di "dover superare il criterio della spesa storica, tenendo in debito conto i fabbisogni locali e la complessiva capacità produttiva, pubblica e privata" e di "determinare i tetti di spesa per l'assistenza ospedaliera e per l'assistenza specialistica ambulatoriale resi da erogatori privati accreditati sulla base dei criteri della produzione e della popolazione "pesata" delle singole ASP, in modo tale da calibrare l'apporto del settore privato in rapporto ai rispettivi bacini di attività".

Siffatto criterio, sebbene non articolato in maniera dettagliata, deve ritenersi costituire substrato motivazionale adeguato e sufficiente, tale da rendere sul punto legittima la scelta operata dall'amministrazione nel determinare i budget delle singole ASP,, dal momento che esso fa riferimento ad elementi concreti, quali "i fabbisogni locali" e "la popolazione pesata delle singole ASP".

Alla luce di dette argomentazioni va respinto il ricorso principale.

Per quanto concerne i motivi aggiunti proposti vanno, invece, accolti, poiché fondati, quelli concernenti la mancata esplicitazione dei criteri in base ai quali si è provveduto a suddividere tra le varie case di cura crotonesi il tetto di spesa fissato per la A.S.P. di Crotone e che hanno condotto a ridurre l'importo previsto per il 2011 alla R. nella percentuale più alta rispetto a tutte le case di cura crotonesi (15,40%). Dagli atti allegati non emergono infatti le ragioni in base alle quali, assegnato un certo budget alla ASP di Crotone, lo stesso è stato suddiviso tra i vari operatori assistenziali in misura da essere ridotto rispetto al 2010 di una percentuale differente tra gli stessi.

Non si comprende, poi, come si giunge a costituire una "riserva" dalla mancata assegnazione delle risorse, e non vengono indicati, nelle deliberazioni impugnate, i criteri utilizzati per l'assegnazione della stessa ad una sola casa di cura.

Le strutture private accreditate, come l'odierna ricorrente, hanno un interesse legittimo alla verifica della corretta utilizzazione delle risorse assegnate, ai fini della loro piena ed ottimale allocazione. Sotto quest'aspetto, sono senz'altro ammissibili le doglianze svolte dalla ricorrente società avverso l'illegittima distribuzione delle risorse fra le strutture accreditate, sotto l'aspetto del difetto di motivazione: in particolare, si sostiene che l'ASP ha il potere-dovere di distribuire, secondo predeterminati criteri oggettivi e razionali, le risorse alle strutture accreditate, entro il limite massimo della concorrenza del tetto di spesa assegnato con atto di programmazione sanitaria, al fine di garantire prestazioni uniformi per qualità e quantità, perseguendo il massimo dell'efficacia e dell'efficienza della tutela della salute.

Una volta assicurato il rispetto dei parametri inerenti i limiti massimi di spesa, non emerge alcuna ulteriore limitazione in relazione agli altri aspetti concernenti la concreta fissazione del volume massimo di prestazioni che ciascuna delle strutture accreditate si impegna ad assicurare, distinto per tipologia e per modalità di assistenza, che ben può essere condizionato da valutazioni comparative, magari inerenti la qualità ed i costi che la Azienda Sanitaria è chiamata ad effettuare, sempre in coerente applicazione di criteri obiettivamente prefissati, in concreta e specifica attuazione di principi di portata generale, posti a presidio dell'interesse fondamentale alla salute dei cittadini (art. 32 Cost.), della libera concorrenza (art. 41 Cost.) e del buon andamento ed imparzialità dell'azione amministrativa (art. 97 Cost.), con scelte che, proprio per questo, debbono essere sorrette da adeguata istruttoria nonché da congrua esternazione motivazionale (Cfr. (T.A.R. Calabria - Catanzaro sez. I, n. 243/2012).

Nella specie, non risulta che ciò si sia verificato, giacchè non vi è traccia, nei provvedimenti impugnati, dei criteri utilizzati ai fini della distribuzione delle risorse fra le varie strutture accreditate.

Allo stesso modo non si comprende come si è giunti a costituire una "riserva" nell'ambito del budget assegnato e del perché detta riserva sia stata assegnata ad una sola casa di cura.

Negli atti impugnati si legge solo che "...la somma di 944.630 che costituisce riserva 2011 per codesta ASP (Crotone) venga assegnata all'Istituto S. Anna di Crotone" (nota 1368 del 18 novembre 2011 e anche delibera ASP Crotone n. 219 del 24 novembre 2011 ). Tra l'altro questa nota appare in contrasto con quanto riferito da altra nota (n. 661/sc del 20 luglio 2011, impugnata con i primi motivi aggiunti) secondo la quale "le risorse residue relative al budget assegnato all'ASP di Crotone verranno ripartite, d'intesa con AIOP, entro il mese di settembre p.v. tra gli erogatori della stessa ASP".

Emerge dagli atti di cui è questione un evidente difetto di motivazione e una disparità di trattamento tra le diverse strutture non essendo possibile cogliere le ragioni della scelta operata dall'amministrazione.

Alla luce delle svolte considerazioni va respinto il ricorso principale e accolti in parte i motivi aggiunti, per come innanzi esplicitato, limitatamente alla disposta ripartizione delle somme tra le strutture accreditate presso l'ASP di Crotone, alla costituzione della c.d. "riserva" ed alla destinazione della "riserva" stessa ad una sola delle dette strutture sanitarie, per l'effetto annullando gli atti impugnati per quanto di interesse.

Sussistono giuste ragioni per compensare tra le parti le spese del presente giudizio.

P. Q. M.

Il Tribunale Amministrativo Regionale per la Calabria (Sezione Prima) definitivamente pronunciando sul ricorso, come in epigrafe proposto, respinge il ricorso principale e accoglie in parte i motivi aggiunti per come esplicitato in motivazione.

Spese compensate.

Ordina che la presente sentenza sia eseguita dall'autorità amministrativa.

Così deciso in Catanzaro nella camera di consiglio del giorno 13 aprile 2012 con l'intervento dei magistrati:

IL PRESIDENTE

Giuseppe Romeo

L'ESTENSORE

Anna Corrado

IL CONSIGLIERE

Concetta Anastasi

Depositata in Segreteria il 14 giugno 2012

(Art. 89, co. 3, cod. proc. amm.)